Вопросы ведения пациентов-детей с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом COVID-19

COVID-19: Информация и материалы

Последнее обновление 17 Nov 2020, 09:50AM (NZDT)

Данный информационный ресурс был подготовлен для помощи медицинским специалистам при ведении новорожденных, младенцев и детей с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом COVID-19. Представленная информация не заменяет рекомендации или требования местного медицинского учреждения.

Данный ресурс ссылается на рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)1. Воспользуйтесь ссылкой в данном ресурсе, чтобы убедиться, что вы обращаетесь к самым последним рекомендациям ВОЗ.

Эпидемиологическая и клиническая картина COVID-19 по-прежнему вызывает множество вопросов, в частности, в отношении новорожденных, младенцев и детей.

  • В нескольких исследованиях было показано, что в популяции новорожденных риск вертикальной передачи COVID-19 при рождении маловероятен и что риск инфицирования младенцев при рождении низок, даже если они родились от матери с положительным результатом теста на COVID-19.2–5
  • В ходе исследования 2143 пациентов-детей с подтвержденным диагнозом COVID-19 или с подозрением на COVID-196 было установлено следующее:
    • У 94 % пациентов-детей было диагностировано отсутствие симптомов, слабые или умеренные симптомы.
    • У 5,9 % пациентов-детей было диагностировано тяжелое или критическое состояние по сравнению с 18,5 % взрослых пациентов. В рамках данного исследования был зафиксирован один летальный исход у 14-летнего пациента.
  • Последующие исследования, опубликованные в Европе7 и США8, подтвердили эти ранние данные из Китая:
    • На детей приходится небольшой процент всех случаев COVID-19 (1,7 % по данным США, несмотря на то, что они составляют 22 % населения США, и 1,2 % по данным Италии).
    • Согласно данным США, диагноз тяжелого или критического заболевания ставится немногим пациентам-детям, и только 2 % пациентов были госпитализированы в детские отделения интенсивной терапии (ДОИТ).
    • По данным США, было зарегистрировано лишь три летальных исхода (<0,2 % пациентов-детей), а по данным Италии, летальных исходов среди детей зарегистрировано не было.
В большинстве случаев необходимость изменения терапии при лечении детей отсутствует. Терапию следует выбирать исходя из основной физиологической и клинической картины пациента, а также действующих научно доказанных стратегий ведения пациентов с респираторными заболеваниями.​

Ведение пациентов-детей с респираторными заболеваниями в контексте COVID-19

Пациенты с COVID-19, нуждающиеся во вспомогательной искусственной вентиляции легких, имеют высокую вирусную нагрузку, что сопряжено с потенциальным риском заражения медицинских специалистов и других пациентов. Ведение всех пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 или с подозрением на COVID-19 следует осуществлять с обеспечением надлежащей изоляции и ношением средств индивидуальной защиты (СИЗ). См. правила медицинского учреждения или рекомендации ВОЗ. 

ВОЗ считает эндотрахеальную интубацию процедурой, приводящей к образованию аэрозольных частиц, и, следовательно, для нее необходимы дополнительные меры защиты от инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем.1 Кроме того, учитывая неопределенность, связанную с потенциальной аэрозолизацией, терапию высокоскоростным назальным потоком (NHF) и неинвазивную вентиляцию (NIV), в том числе пузырьковые CPAP, следует проводить с мерами защиты от инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем. Величина риска, связанного с неинвазивной терапией, должна оцениваться в сравнении с риском, связанным с громкими разговорами (плачем),9 кашлем и известными «высокорискованными» процедурами, приводящими к образованию аэрозольных частиц, такими как интубация.10 Тем не менее рекомендуется применять осторожный подход ко всем потенциально инфицированным пациентам, получающим вспомогательную искусственную вентиляцию легких, независимо от способа, до тех пор, пока не будет завершена дальнейшая оценка безопасности.

Высокоскоростной назальный поток

Согласно рекомендациям ВОЗ, для детей младшего возраста предпочтительными средствами оказания кислородной терапии являются назальные канюли или катетеры, поскольку существует вероятность того, что они лучше переносятся. Для отдельных пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью можно рассмотреть возможность применения ВНП. Все пациенты, проходящие лечение посредством ВНП, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет клинического ухудшения состояния.

Учреждения, рассматривающие возможность снижения скорости потока ВНП во время пандемии, должны учитывать, что это может отрицательно сказаться на эффективности терапии. В настоящий момент доказательства того, что данная мера снижает риск для медицинского персонала, отсутствуют. Оптимальными мерами предосторожности (независимо от скорости потока) по-прежнему являются надлежащая изоляция и ношение СИЗ от инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем. После начала терапии рекомендуем поддерживать научно обоснованные скорости потока для обеспечения максимальной эффективности терапии.

Для получения информации по рассеиванию аэрозолей см. документ «Информация о высокопоточной назальной терапии при COVID-19». 

Педиатрическая продукция Fisher & Paykel (F&P) Healthcare для проведения высокопоточной назальной терапии#

  • Интерфейсы для высокопоточной назальной терапии Optiflow™ Junior, Optiflow Junior 2 и Optiflow Junior 2+, контуры F&P для высокоскоростного потока и сопутствующие принадлежности предназначены только для одноразового использования.

CPAP

В рекомендациях ВОЗ отмечается, что если механическая вентиляция недоступна, то для пациентов с тяжелой гипоксемией можно использовать пузырьковые назальные CPAP, которые могут быть более доступны.1

Для учреждений, в которых пузырьковые CPAP являются текущим стандартом лечения новорожденных детей, нуждающихся во вспомогательной искусственной вентиляции легких (по причинам, не связанным с COVID-19), рекомендации по смене клинической практики для большинства новорожденных пациентов в настоящее время отсутствуют.

В любой системе доставки пузырькового CPAP есть два основных места, где возможна утечка газов и потенциальных аэрозолей: между пациентом и маской/катетерами (утечка у пациента), а также там, где воздух выходит из генератора пузырькового CPAP (преднамеренная утечка).

  • Терапию пузырьковым CPAP следует рассматривать как терапию, приводящую к образованию аэрозольных частиц, и следует использовать соответствующие СИЗ.
  • Для уменьшения утечки у пациента следует использовать маску/катетер подходящего размера и формы. 
  • При попытках фильтрации выдыхаемого газа необходимо учитывать влияние этой фильтрации на эффективность терапии.11 
Продукция F&P Healthcare для проведения CPAP-терапии у младенцев#
  • Генератор F&P для пузырькового CPAP, носовой интерфейс F&P FlexiTrunk™, контуры F&P для CPAP-терапии у младенцев и все сопутствующие принадлежности предназначены только для одноразового использования.
  • Добавление противовирусного раствора в генераторы пузырьковых CPAP описывалось ранее.12 Компания F&P Healthcare не тестировала эффективность таких растворов с точки зрения их способности эффективно снижать аэрозолизацию вируса из системы пузырьковых CPAP. Тем не менее использование 0,1 %-го раствора уксусной кислоты (уксуса) не окажет неблагоприятного воздействия на материал генератора пузырькового CPAP. Генератор пузырькового CPAP F&P всегда должен быть установлен ниже уровня пациента.
  • Устанавливать фильтр в любом месте на пути выдыхаемого газа системы пузырькового CPAP не рекомендуется. F&P Healthcare рекомендует проявлять крайнюю осторожность при использовании фильтров неутвержденными или импровизированными способами. Сопротивление потоку, эффективность фильтрации в различных условиях, инструментальное мертвое пространство, динамика потока через систему и потенциальные газовые ловушки — вот лишь некоторые важные факторы безопасности, которые медицинские специалисты должны принимать во внимание. Если фильтр устанавливается на системе пузырькового CPAP в месте, где она осуществляет выброс в атмосферу, имейте в виду, что генератор пузырькового CPAP не рассчитан на герметичность, и поэтому не все выходящие выдыхаемые газы будут фильтроваться.
  • Для размещения фильтра на контурах CPAP, управляемых аппаратом ИВЛ, обратитесь к изготовителю аппарата ИВЛ. По вопросам, связанным с использованием фильтров с контурами аппаратов ИВЛ F&P, см. документ «Вирусная и бактериальная фильтрация в фильтрах F&P Healthcare и контурах F&P Evaqua™ 2».

Реанимация

Несмотря на то, что реанимацию новорожденных и младенцев следует рассматривать как процедуру, приводящую к образованию аэрозольных частиц, Европейский респираторный совет заявил, что на текущий момент данные, свидетельствующие об инфицировании дыхательных путей при рождении или о последующем распространении вируса, вызванном устройствами или процедурами реанимации, отсутствуют.13 Реанимационный совет Великобритании отмечает отсутствие зарегистрированных случаев заражения медицинских специалистов COVID-19 от новорожденного ребенка в ходе процедур реанимации.14 Учитывая эти данные, наряду с вероятностью утечки через маски и негативными последствиями для терапии, с которыми может быть сопряжено добавление фильтров к контурам, риск использования фильтров во время реанимации младенцев может быть значительнее, чем их потенциальная польза. 

​Продукция F&P Healthcare для проведения реанимации младенцев#
  • Устройство F&P Neopuff™ предназначено для работы с несколькими пациентами. Это устройство с положительным давлением, которое обеспечивает однонаправленную подачу газа. Газ выходит из системы через клапан положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Это предотвращает обратное попадание в устройство выделяемых пациентом жидкостей, что снижает риск перекрестного заражения пациентов. См. техническое руководство для изделия, где приводятся инструкции по очистке устройства Neopuff перед использованием другим пациентом.
  • Контуры и маски F&P для проведения реанимации младенцев предназначены только для одноразового использования.
  • Устанавливать фильтр между Т-образным коннектором и маской для реанимации не рекомендуется. F&P Healthcare рекомендует проявлять крайнюю осторожность при использовании фильтров неутвержденными или импровизированными способами. Сопротивление потоку, эффективность фильтрации в различных условиях, инструментальное мертвое пространство, динамика потока через систему и потенциальные газовые ловушки — вот лишь некоторые важные факторы безопасности, которые медицинские специалисты должны принимать во внимание. 

Инвазивная вентиляция

В случае необходимости инвазивной вентиляции широко рекомендуется подача нагретого и увлажненного газа, что применяется в ходе инвазивной вспомогательной искусственной вентиляции легких.15

Контуры F&P Healthcare с увлажнением для инвазивной вентиляции у младенцев#
  • Контуры F&P для инвазивной вентиляции у младенцев предназначены только для одноразового использования.
  • Для детских/неонатальных аппаратов ИВЛ, не имеющих встроенного фильтра линии выдоха и осуществляющих выброс в атмосферу, может использоваться одноразовый фильтр.
    • Убедитесь, что фильтр имеет разъемы 15 мм для обеспечения надежности соединений, минимизации мертвого пространства и оптимизации характеристик аппарата ИВЛ.
    • Используйте только фильтры, одобренные регулирующими органами: такие фильтры прошли испытания в соответствии с международно признанными стандартами эффективности фильтрации против бактерий и вирусов.
    • Имейте в виду, что по мере использования фильтров их эффективность фильтрации меняется. Периодически проверяйте настройки аппарата ИВЛ и заменяйте фильтры в соответствии со спецификацией изготовителя.
  • Фильтры F&P (RT016, RT019, RT020) не предназначены для использования с контурами F&P для инвазивной вентиляции у новорожденных. Для получения дополнительной информации об использовании фильтров линии вдоха/выдоха с контурами инвазивной вентиляции см. документ «Вирусная и бактериальная фильтрация в фильтрах F&P Healthcare и контурах F&P Evaqua™ 2».

Увлажнение с подогревом

Критически больные пациенты с COVID-19 и тяжелым респираторным заболеванием нуждаются в высоком уровне влажности: это помогает контролировать секрецию и уплотнение слизи.16 Увлажнение с подогревом способствует эффективной вентиляции и газообмену17, а также поддержанию оптимальной мукоцилиарной функции.18

Для получения информации об увлажнении с подогревом для медицинских специалистов, ведущих пациентов с COVID-19, см. документ «Увлажнение с подогревом для медицинских специалистов, ведущих пациентов с COVID-19»..

Другие полезные ресурсы и рекомендации

Дополнительные ресурсы о продуктах F&P Healthcare

Для получения дополнительной информации о нашем ассортименте педиатрической продукции, в том числе перечня технических характеристик, инструкций по эксплуатации и обучающих видео, посетите страницу «Вспомогательная  искусственная вентиляция легких у младенцев».

Для получения дополнительной информации& об увлажнителях с подогревом и генераторах потока компании F&P см. следующие страницы: 

# Обязательно обращайтесь к инструкциям пользователя, поставляемым вместе с изделием, где приведены полные указания по настройке, предупреждения, меры предосторожности и противопоказания. Если конфигурация устройства не соответствует инструкции, пользователь должен понимать, что это не одобренная конфигурация устройства и что ответственность за такое использование несет пользователь.