Обзор неонатальной CPAP-терапии

Лечение новорожденных постоянным положительным давлением

Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) представляет собой общепринятый режим неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции легких у пациентов, дышащих самостоятельно.

Система пузырькового CPAP

Разработана для подачи постоянного давления с применением функции автоматического регулирования. В систему входят дыхательные контуры, клапан сброса давления и генератор пузырькового CPAP.

Посмотреть систему пузырькового CPAP

Назальный интерфейс CPAP FlexiTrunk™

Интегрированное решение, которое включает в себя все необходимые компоненты для поддержания CPAP: назальные маски, назальные канюли, шапочки и головное крепление. В сочетании с генератором пузырькового CPAP образует целостную систему.

Посмотреть интерфейс FlexiTrunk

Как проводится лечение постоянным положительным давлением?

В ходе лечения постоянным положительным давлением обеспечивается доставка подогретой и увлажненной смеси воздуха с кислородом и с помощью интерфейса с уплотнением на протяжении всего респираторного цикла поддерживается постоянное растягивающее давление. ^1, 2

Выбор интерфейса правильного размера имеет большое значение для обеспечения надлежащего плотного прилегания. Короткие биназальные канюли и назальная маска представляют собой наиболее распространенные виды интерфейсов для поддержания CPAP. ³ Эффективность проводимой терапии не зависит от выбора канюль или маски (при использовании настоящей системы СРАР), и их можно циклично применять в клинической практике для уменьшения количества точек контакта. ⁴

Пузырьковое CPAP, один из режимов лечения постоянным положительным давлением, может обеспечить пациентам дополнительное преимущество, поскольку предполагает колебания давления, позволяющие улучшить газообмен и выведение углекислого газа (CO₂). ⁵ Подводное дренирование создают погружением трубки выдоха в воду на различную глубину. Газ, выходящий из трубки выдоха, образует пузырьки, которые затем вызывают колебания давления. ¹ CPAP можно применять как в острой фазе, так и в фазе восстановления после респираторного дистресс-синдрома (РДС). ^6, 7

Эта терапия имеет несколько хорошо известных преимуществ и механизмов действия.

Поддержание функциональной остаточной емкости (FRC)
Уменьшение работы дыхания
Содействие в увлажнении дыхательных путей
Снижение потребности в инвазивной вентиляции
Возникновение колебаний давления при пузырьковом CPAP
Возможность применять режим СРАР для новорожденных с РДС

Поддержание функциональной остаточной емкости (FRC)

CPAP позволяет улучшить набор объема легких, а также помогает установить и сохранить адекватную FRC (объем воздуха, остающийся в легких после типичной фазы выдоха) ^1, 8, 9. Этот объем важен для поддержания легких раскрытыми после выдоха.

Доказано, что CPAP способствует увеличению объема воздуха, остающегося в легких после типичной фазы выдоха, что помогает поддерживать легкие раскрытыми. ^1, 8

Еще в 1970-х годах было установлено, что СРАР помогает восстановить FRC, улучшить состояние при гипоксемии, снизить сопротивление легочных сосудов и сохранить сурфактант. ^10, 11

Рис. 1. Влияние CPAP на легкие новорожденного при респираторном дистрессе. Без положительного давления в дыхательных путях FRC уменьшается, а сопротивление становится высоким, что приводит к спадению альвеол (на изображении слева). Использование положительного давления в дыхательных путях (на изображении справа) позволяет эффективно поддерживать FRC, и альвеолы при этом остаются открытыми.

Уменьшение работы дыхания

Лечение постоянным положительным давлением позволяет улучшить работу дыхания за счет снижения энергии, необходимой для расширения легких при вдохе. ^8, 12, 13

Работа дыхания ― это усилие, необходимое для расширения легких с преодолением их эластической тяги. Установлено, что CPAP способствует увеличению объема легких в конце выдоха, что помогает разгрузить инспираторные мышцы и снизить работу дыхания. ^8, 12, 13

Содействие в увлажнении дыхательных путей

В ходе лечения постоянным положительным давлением на протяжении всего респираторного цикла поддерживается постоянное растягивающее давление, а также обеспечивается подача подогретой и увлажненной смеси воздуха с кислородом.

Использование подогретого и увлажненного газа представляет собой важный аспект при проведении лечения постоянным положительным давлением: позволяет укрепить естественные механизмы защиты, поддержать целостность слизистой оболочки дыхательных путей и мукоцилиарную функцию, а также способствует сохранению энергии для роста и развития. ^24, 25

Снижение потребности в инвазивной вентиляции

Применение CPAP изолированно или в сочетании с сурфактантом в режиме первичной вспомогательной искусственной вентиляции легких было связано со снижением потребности в интубации и инвазивной вентиляции. ^14, 15

Инвазивная вентиляция легких позволяет спасти жизнь, особенно недоношенным младенцам со сроком гестации менее 30 недель, родившихся с респираторным дистресс-синдромом (РДС). Вместе с тем она может способствовать повышению частоты хронических заболеваний легких. Недостатки, связанные с инвазивной вентиляцией, привели к разработке менее инвазивных стратегий вентиляции, таких как лечение постоянным положительным давлением. ³ Исследования показали, что CPAP можно применять в качестве альтернативы обычной интубации и инвазивной вентиляции у новорожденных с РДС. ^16, 17

Возникновение колебаний давления при пузырьковом CPAP

Колебания давления при проведении терапии методом пузырькового CPAP, вызывают вибрации, сходные с возникающими при высокочастотной вентиляции, что позволяет улучшить газообмен и выведение CO₂. ⁵

Исследования показали, что эти колебания давления могут передаваться вниз по дыхательным путям в легкие. ^5, 18

Рис. 4. Графическое представление колебаний давления, возникающих при использовании пузырькового CPAP. На графике зависимости давления от времени показано, как колебания давления меняются с течением времени (зеленая линия), а также отражено итоговое среднее значение давления в дыхательных путях / носоглотке (NP) (синяя линия).

Возможность применять режим СРАР для новорожденных с РДС

В ходе рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров проводилась оценка применения CPAP как средства первичной и послеэктубационной вспомогательной искусственной вентиляции легких при РДС (как в острой фазе, так и в фазе восстановления) у детей, родившихся недоношенными или с низкой массой тела. ^3, 6, 7

У недоношенных младенцев РДС — наиболее распространенное респираторное заболевание, при котором начиная с 1970-х годов применяют режим CPAP. ^19, 20 В ряде исследований, включая рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры, проводилась оценка применения CPAP в качестве режима вспомогательной искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных и младенцев с РДС и был сделан вывод об эффективности CPAP для таких пациентов. ^{3, 14, 21–23}

CPAP: новорожденные и младенцы ― резюме клинических статей

Скачать книгу с резюме клинических статей

Gupta S and Donn SM. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine - Continuous positive airway pressure: Physiology and comparison of devices. Semin. Fetal Neonatal Med. 21, 204–11 (2016). Просмотреть резюме.
Courtney SE and Barrington KJ. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation. Clin. Perinatol. 34, 73–92, vi (2007). Просмотреть резюме.
Sweet DG et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome – 2019 update. Neonatology 115, 432–50 (2019). Просмотреть резюме.
Imbulana DI, Manley BJ, Dawson JA, Davis PG and Owen LS. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: a systematic review. Archives of Disease in Childhood. Fetal and neonatal edition 103, F29–F35 (2018). Просмотреть резюме.
Lee KS, Dunn MS, Fenwick M and Shennan AT. A comparison of underwater bubble continuous positive airway pressure with ventilator-derived continuous positive airway pressure in premature neonates ready for extubation. Biol. Neonate 73, 69–75 (1998). Просмотреть резюме.
Chan V and Greenough A. Randomized trial of methods of extubation in acute and chronic respiratory distress. Archives of Disease in Childhood. 68, 570–2 (1993). Просмотреть резюме.
Morley, S. L. Non-invasive ventilation in paediatric critical care. Paediatr. Respir. Rev. 20, 24–31 (2016). Просмотреть резюме.
Magnenant E et al. Dynamic behavior of respiratory system during nasal continuous positive airway pressure in spontaneously breathing premature newborn infants. Pediatr. Pulmonol. 37, 485–91 (2004). Просмотреть резюме.
Bhutani VK. Development of the Respiratory System. In: Manual of Neonatal Respiratory Care 3–15 (Springer US, 2012). doi:10.1007/978-1-4614-2155-9_1. Просмотреть резюме.
Saunders RA, Milner AD and Hopkin IE. The effects of continuous positive airway pressure on lung mechanics and lung volumes in the neonate. Biol. Neonate 29, 178–86 (1976). Просмотреть резюме.
Milner AD, Saunders RA and Hopkin IE. Effects of continuous distending pressure on lung volumes and lung mechanics in the immediate neonatal period. Biol. Neonate 31, 111–15 (1977). Просмотреть резюме.
Diblasi RM. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) for the respiratory care of the newborn infant. Respir. Care 54, 1209–35 (2009). Просмотреть резюме.
Higgins RD, Richter SE and Davis JM. Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low-birth-weight neonates. Pediatrics 88, 999–1003 (1991). Просмотреть резюме.
Finer NN et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N. Engl. J. Med. 362, 1970–79 (2010). Просмотреть резюме.
Tooley J and Dyke M. Randomized study of nasal continuous positive airway pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr. 92, 1170–74 (2003). Просмотреть резюме.
De Paoli AG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Archives of Disease in Childhood. – Fetal Neonatal Ed. 88, 168F–172F (2003). Просмотреть резюме.
Morley C and Davis P. Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr. Opin. Pediatr. 16, 141–45 (2004). Просмотреть резюме.
Hough JL et al. Effect of body position on ventilation distribution in preterm infants on continuous positive airway pressure. Pediatr. Crit. Care Med. 13, 446–51 (2012). Просмотреть резюме.
Avery ME et al. Is chronic lung disease in low-birth-weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 79, 26–30 (1987). Просмотреть резюме.
Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH and Hamilton WK. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N. Engl. J. Med. 284, 1333–40 (1971). Просмотреть резюме.
Morley CJ et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N. Engl. J. Med. 358, 700–8 (2008). Просмотреть резюме.
Thukral A, Sankar MJ, Chandrasekaran A, Agarwal R and Paul VK. Efficacy and safety of CPAP in low- and middle-income countries. J. Perinatol. 36 Suppl. 1, S21–8 (2016). Просмотреть резюме.
De Paoli AG, Davis PG, Faber B and Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst. Rev. CD002977 (2008). Просмотреть резюме.
Pollett HF and Reid WD. Prevention of obstruction of nasopharyngeal CPAP tubes by adequate humidification of inspired gases. Can. Anaesth. Soc. J. 1977 Sep;24(5):615–17 (1977). Просмотреть резюме.
De Klerk A. In: Physiology of Humidification in Critically Ill Neonates. Springer Berlin Heidelberg (2012). Просмотреть резюме.

Просмотреть список литературы

F&P и FlexiTrunk являются товарными знаками компании Fisher & Paykel Healthcare Limited. Информация о патентах представлена на сайте www.fphcare.com/ip