Novedad
Optiflow™ Flow Matters
septiembre de  2022

Uso precoz del NHF en lactantes y niños

En esta edición de Flow Matters para pacientes pediátricos, revisamos la bibliografía y ofrecemos un enfoque basado en datos clínicos para la implementación del alto flujo nasal (NHF) en los pacientes pediátricos.


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Resumen
  • La terapia de alto flujo nasal (NHF) a 2 L/kg/min está bien establecida en las áreas de atención pediátrica de todo el hospital, como la UCIP, el servicio de urgencias y otras áreas de atención general.1-14
  • En el servicio de urgencias, el uso del NHF como principal tratamiento de lactantes con bronquiolitis obtuvo un índice considerablemente menor de fracaso terapéutico que la oxigenoterapia estándar.1
  • En la UCIP, el uso del NHF como principal tratamiento de los niños con enfermedades en fase aguda no fue inferior al uso de la CPAP, y disminuyeron el uso de la sedación, los traumatismos nasales y la duración de la estancia en la UCIP y en el hospital.14

Revisión de la bibliografía

Una búsqueda sistemática de la bibliografía disponible muestra que hay más de 220 artículos revisados por revisores externos que investigan el uso de la terapia de alto flujo nasal (NHF) en lactantes y niños. Estas cifras excluyen los artículos en los que se investiga el uso del NHF en la población neonatal. De ellos, 30 son ensayos controlados aleatorios (ECA), – 16 de los cuales compararon el NHF con la oxigenoterapia estándar; 10, con la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP); y cuatro, con otras terapias. Otros 12 se presentan en forma de revisiones sistemáticas.
Review of literature
 
NHF therapy in infants and children


Estos estudios representan la aplicación de la terapia con NHF en lactantes y niños en diversas afecciones respiratorias existentes en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), el servicio de urgencias y otras áreas de atención general del hospital.



 

El corpus bibliográfico ayuda a definir el papel del NHF en la atención respiratoria pediátrica y respalda:
 
  • el uso precoz del NHF durante la dificultad respiratoria, que se asocia a la obtención de mejores resultados fisiológicos en comparación con la oxigenoterapia estándar, a saber: 1-6
     
    • mejores patrones respiratorios y descarga más rápida de los músculos respiratorios.
    • reducción significativa del esfuerzo respiratorio.
    • rápida mejoría de la dificultad respiratoria
    • mejora de la función de la mucosa y de la expulsión de secreciones mediante la administración de gas calentado y humidificado.

  • el uso precoz del NHF fuera de la UCIP puede reducir los índices de intubación y los ingresos en la UCIP.5, 7-11
 
Uso de los sistemas F&P Optiflow™ en los ECA


El peso de la evidencia proviene de estudios que utilizaron sistemas F&P Optiflow, como la interfaz F&P Optiflow Junior y el sistema humidificador F&P.

17 de 21 ECA utilizaron un sistema F&P Optiflow
La revisión sistemática realizada mostró que 24 de los 30 ECA (80 %) utilizaron sistemas F&P Optiflow.
17 de 21 ECA utilizaron un sistema F&P Optiflow
De los 4398 participantes totales tratados con NHF durante los ECA, 3957 participantes (90 %) fueron tratados con sistemas F&P Optiflow.

Leyenda:     Sistemas F&P
Otros sistemas

Estudio de referencia

El mayor ECA sobre el NHF lo realizaron Franklin et al.1 Este ECA multicéntrico respalda el uso del NHF en lactantes pequeños con bronquiolitis en el servicio de urgencias y en áreas de atención general, y utilizó el F&P Airvo™ con una interfaz Optiflow Junior.
Bronchiolitis Patients
Emergency Departments and Wards
El resultado primario del estudio fue que el uso del NHF a 2 L/kg/min como principal tratamiento en el servicio de urgencias y en las áreas de atención general obtuvo un índice considerablemente menor de fracaso terapéutico que la oxigenoterapia estándar (el 12 % frente al 23 %, p <0,001). El fracaso terapéutico se definió como escalado terapéutico o ingreso en la UCIP.
Fracaso terapéutico (%) en los pacientes que recibieron NHF a 2 L/kg/min frente a los que recibieron oxigenoterapia estándar
No hubo diferencias significativas entre los resultados secundarios (ingresos en la UCIP, índices de intubación y episodios adversos). Es importante señalar que el diseño del estudio permitió que los pacientes tratados con oxigenoterapia estándar y que cumplían los criterios de fracaso terapéutico pasaran a ser tratados con NHF; el 61 % de los pacientes que fracasaron con la oxigenoterapia estándar fueron rescatados mediante NHF, y se evitó que ingresaran en la UCIP.

 
Landmark Study
El ensayo FIRST-ABC

«Soporte de primera línea para la asistencia respiratoria de niños» (FIRST-ABC) se diseñó como protocolo principal de dos ECA pragmáticos de no inferioridad realizados por Ramnarayan et al.13

Estos ECA investigaron la seguridad y la eficacia del NHF y la CPAP cuando se utilizaron como:

Asistencia tras la extubación en niños en estado crítico (Estrategia descendente)
Asistencia de primera línea en niños con enfermedades agudas (Estrategia ascendente)

 
Algoritmo de tratamiento. Para garantizar la uniformidad del tratamiento en los diferentes centros involucrados en el estudio, se utilizó un protocolo de tratamiento estandarizado.
CPAP (7–8 cmH2O) o NHF a partir de 2 L/kg/min
→		 Retirada de la terapia


→		 Interrupción de la terapia


→		 Éxito: ≥48 horas sin asistencia respiratoria
 		 Resultado primario: Tiempo de liberación de la asistencia respiratoria
Principales hallazgos




Asistencia tras la extubación en niños en estado crítico (Estrategia descendente)
Tras la extubación, los pacientes de la UCIP pasaron a ser tratados con CPAP o con NHF. 553 participantes (0–15 años, mediana de edad: 3 meses). 22/28 UCIP en el Reino Unido.
Cuando se utilizó tras la extubación, el NHF no cumplió los criterios de no inferioridad, comparándolo con la CPAP, mientras se recibió asistencia respiratoria.
Los pacientes tratados con NHF necesitaron una media de 7,6 horas más de asistencia respiratoria (NHF: 50,5 horas frente a la CPAP: 42,9 horas; ratio de riesgos ajustado: 0,83 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,70–0,99])


Asistencia de primera línea en niños con enfermedades agudas (Estrategia ascendente)
Los pacientes ingresados en la UCIP recibieron CPAP o NHF como tratamiento de primera línea. 573 participantes (0–15 años, mediana de edad: 9 meses). 24/28 UCIP en el Reino Unido.
Cuando se utilizó como tratamiento de primera línea, el NHF cumplió los criterios de no inferioridad, comparándolo con la CPAP, mientras se recibió asistencia respiratoria.
Los pacientes tratados con NHF necesitaron una media de 5 horas más de asistencia respiratoria (NHF: 52,5 horas frente a la CPAP: 47,9 horas; ratio de riesgos ajustado: 1,03 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,86–1,22])
El fracaso terapéutico se produjo con mayor frecuencia en el grupo tratado con CPAP que en el grupo tratado con NHF.


Predominantemente, a causa de las molestias


Predominantemente, a causa del deterioro clínico
De los resultados secundarios, el grupo tratado con NHF tuvo significativamente:


Inferior uso de la sedación

NHF 27,7% vs. CPAP 37.0%


Menor número de traumatismos nasales

NHF 2,0% vs. CPAP 6.5%


Menor duración media de la hospitalización en la UCIP

Diferencia media de −3,1 días


Menor duración media de la hospitalización en la unidad de agudos

Diferencia media de −7,6 días

Estrategia fundamentada en datos clínicos para la implantación del NHF en pacientes pediátricos


Esta información recopila datos publicados sobre las pautas y el corpus de evidencias. No invalida el razonamiento clínico de los especialistas en el tratamiento personalizado de cada paciente.

 

Flujos

  • ​El uso de 2 L/kg/min en pacientes de hasta 12 kg de peso ha demostrado que produce la rápida mejoría de la dificultad respiratoria y la menor necesidad de efectuar el escalado terapéutico.
  • Los grupos de investigación PARIS12y FIRST-ABC15 han protocolizado los caudales para pesos superiores a 12 kg.
 
Peso (kg) ≤12 13-15 16-30 31-50 >50
Caudal inicial 2 L/min/kg 25–30 L/min 35 L/min 40 L/min 50 L/min

 

Humedad
El calentamiento y la humidificación de los gases durante la asistencia respiratoria (incluidos el NHF y la oxigenoterapia estándar):

  • favorece el mantenimiento de las defensas de las vías respiratorias y el transporte mucociliar.
  • fomenta el intercambio de gases eficiente.
  • reduce el esfuerzo respiratorio del paciente.
  • aumenta la conservación de la energía en favor del buen crecimiento y desarrollo.

O2

  • El protocolo PARIS 2 y el grupo FIRST-ABC implementaron el ajuste de la FiO2 para lograr el objetivo de SpO2 de ≥92 %.

Monitorización

  • Los pacientes que no responden pueden identificarse dentro de los primeros 60 minutos de la administración del NHF, mediante la monitorización de los parámetros fisiológicos, como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio.

Retirada de la terapia con NHF

Urgencias (PARIS)

  • Reducir la FiO2 para mantener la SpO2 en los niveles objetivo sin reducir el flujo.
  • Una vez que la FiO2 se ha reducido al 21 % (aire ambiente) y el paciente está estable a esta concentración, se puede interrumpir la terapia con NHF.

UCIP (FIRST-ABC)

  • Cuando la FIO2 <40 % y la dificultad respiratoria no es grave, utilice los caudales de retirada.
  • Cuando la FIO2 <30 % y/o la dificultad respiratoria sea leve, interrumpa el NHF.
 
Peso (kg) ≤12 13-15 16-30 31-50 >50
Caudal de retirada 1 L/min/kg 13-15 L/min 18 L/min 20 L/min 25 L/min
Definiciones
Sistema F&P Optiflow: sistema de F&P desarrollado para la administración de NHF. Una interfaz F&P Optiflow (por ejemplo, F&P Optiflow Junior 2) con:
  • una fuente de flujo integrada, humidificador y equipo de respiración (por ejemplo, F&P Airvo™ con kit de tubo y cámara AirSpiral™)
  • una fuente de flujo independiente combinada con un humidificador F&P y un equipo de respiración (por ejemplo, MR850 y kit de circuito de la serie RT).
 
Lactantes y niños: esta búsqueda incluyó bibliografía sobre el uso del NHF solo en lactantes y niños, definidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como «entre 1 mes y 2 años de edad postnatal» y «entre 2 y 12 años de edad», respectivamente. No se han incluido artículos sobre el uso del NHF en neonatos (desde el nacimiento hasta el primer mes de vida), ya que las indicaciones para tratar con NHF son diferentes en esta población.
 
Alto flujo nasal (NHF): el NHF es un modo de asistencia respiratoria no invasiva que administra altos flujos de aire y oxígeno mezclados, calentados y humidificados, a través de una interfaz nasal sin sellar.

Oxigenoterapia estándar: forma de oxigenoterapia que se administra a través de una cánula nasal a caudales bajos (<2 L/min) y, por lo general, sin calentar ni humidificar. También puede denominarse «oxigenoterapia convencional» (OTC).

Búsqueda sistemática de la bibliografía disponible: realizada el 21 de julio de 2022 utilizando términos de búsqueda predefinidos en PubMed, Embase & Cochrane Library, con extracción y cribado de datos mediante DistillerSR (Evidence-Based Partners, Ottawa, Ontario) por investigadores clínicos internos de F&P.
 


Para obtener más información, consulte https://www.fphcare.com/hospital/infant-respiratory/nasal-high-flow/ o las referencias con hipervínculos que figuran a continuación.

 
Referencias bibliográficas
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